Wzory dokumentów

Wzór Poniatowskiej Karty Seniora

Załącznik Nr 2

do Zarządzenia Nr 203/17

Burmistrza Poniatowej

z dnia 7 kwietnia 2017

 

WZÓR PONIATOWSKIEJ KARTY SENIORA

Wzór naklejki dla Partnerów Programu

Załącznik Nr 3

do Zarządzenia Nr 203/17

Burmistrza Poniatowej

z dnia 7 kwietnia 2017

WZÓR

NAKLEJKA DLA PARTNERÓW PROGRAMU „PONIATOWSKA KARTA SENIORA”

Wzór wniosku o wydanie Poniatowskiej Karty Seniora

Załącznik Nr 4

do Zarządzenia Nr 203/17

Burmistrza Poniatowej

z dnia 7 kwietnia 2017

WZÓR

WNIOSEK

O WYDANIE PONIATOWSKIEJ KARTY SENIORA

 

 

po raz pierwszy □*                                                                 duplikat karty □*

Oświadczam, że w chwili obecnej mam ukończone 60 lat i jestem mieszkańcem Gminy Poniatowa.

 

Imię/imiona i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………………

Numer PESEL…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres miejsca zamieszkania……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Telefon……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

e-mail……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016r. poz. 922) przez Gminę Poniatowa na potrzeby realizacji programu Poniatowska Karta Seniora.

Poniatowa, dnia ………………………………                                                     ……………………………………………………..

                                                                                                                                 (podpis wnioskodawcy)

* – właściwe zaznaczyć

UWAGI:

  1. Wyrobienie Poniatowskiej Karty Seniora jest bezpłatne.
  2. Poniatowska Karta Seniora zostanie wydana po weryfikacji wniosku w terminie 14 dni od jego złożenia.

Adnotacje urzędowe:

  1. Potwierdzam, że wnioskodawca jest mieszkańcem Gminy Poniatowa □ tak                 □ nie
  1. Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym            □  tak                □ nie

 …………….…………………………………………………..

 (data i podpis pracownika ewidencji ludności)

                                                                                                                                                                                                                        …………………………………………………………………………………

(data i podpis Burmistrza Poniatowej lub osoby upoważnionej)

Wzór deklaracji przystąpienia do Programu

Załącznik Nr 5

do Zarządzenia Nr 203/17

Burmistrza Poniatowej

z dnia 7 kwietnia 2017r.

WZÓR

Deklaracja przystąpienia do Programu Poniatowska Karta Seniora

 

Nazwa…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Właściciel……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres działalności ……………………………………………………………………………………………………………………………….

NIP: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

REGON………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Numer telefonu: ..……………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres e-mail: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zakres działalności firmy: ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Katalog proponowanych ulg, w tym:

  • usługa, która podlega uldze,
  • wielkość ulgi wyrażona w %,
  • termin obowiązywania ulgi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Poniatowa, dn. ………………………………………

 ………………………………………………………………………

                    (pieczątka firmy, podpis)

Wzór porozumienia uczestnictwa w realizacji Programu

Załącznik Nr 6

do Zarządzenia Nr 203/17

Burmistrza Poniatowej

z dnia 7 kwietnia 2017r.

Wzór

POROZUMIENIE W SPRAWIE UCZESTNICTWA W REALIZACJI PROGRAMU

 „PONIATOWSKA KARTA SENIORA”

 

zawarte w dniu …………………………………………….. w Poniatowej, pomiędzy:

Gminą Poniatowa z siedzibą w Poniatowej, ul. Młodzieżowa 2, 24-320 Poniatowa o numerze NIP 717-18-01-288, o numerze REGON 431020144, reprezentowaną przez Zygmunta Wyroślaka – Burmistrza Poniatowej,

a

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

z siedzibą .……………………………………………………………………………………………………………………………………………

reprezentowanym przez……………………………………………………………………………………………………………………,

zwanym  dalej Partnerem.

Mając na uwadze doniosłość założeń Programu Poniatowska Karta Seniora oraz chęć współpracy w stworzeniu mechanizmu umożliwiającego zwiększenie aktywizacji społecznej seniorów zamieszkałych na terenie Gminy Poniatowa Strony zawierają porozumienie w sprawie uczestnictwa w realizacji Programu Poniatowska Karta Seniora, zwane dalej „Porozumieniem”.

§ 1. 1. Partner oświadcza, że przystępuje do Programu Poniatowska  Karta Seniora  przyjętego   Uchwałą Nr Rady Miejskiej w Poniatowej w dniu 31 marca 2017r., zwanego dalej „Programem”.

  1. Partner oświadcza, iż zna i akceptuje zapisy Programu, w szczególności zobowiązuje się respektować uprawnienia wynikające dla posiadacza Poniatowskiej Karty Seniora, zwanej dalej „Kartą”, której wzór oraz warunki wydania określił w drodze zarządzenia Burmistrz Poniatowej.
  2. Uprawnionym posiadaczem jest osoba na rzecz której została wydana Karta.

§ 2. 1. Partner zobowiązuje się udostępnić posiadaczom Karty usługi i towary na warunkach preferencyjnych w następującym zakresie i wymiarze:

1) …………………………………………………………………..

2) …………………………………………………………………..

3) …………………………………………………………………..

  1. Ulgi, zniżki i  rabaty, o  których  mowa w   1  będą  realizowane w  placówce/placówkach

Partnera  w …………………………………………………………………………………………………………………………,

przy ul. ………………………………………………….………………………………………………………………………………..

  1. Partner zobowiązuje się do zamieszczenia w lokalu, w którym świadczone są usługi informacji wraz z logo Programu o przysługującym posiadaczowi Karty uprawnieniu do skorzystania z ulg i rabatów przy zakupie usługi i towaru.
  2. Partner zobowiązuje się do udzielenia ulg i rabatów, o których mowa w ust. 3 w wysokości nie niższej niż wskazana w ust. 3 przez okres obowiązywania niniejszego porozumienia bez ograniczeń co do dnia ani godziny.

§ 3. 1. Każdy uprawniony posiadacz karty ma prawo do uzyskania ulgi/rabatu przy zakupie usługi lub towaru, po okazaniu ważnej karty.

  1. Partner każdorazowo żąda okazania wraz z Kartą dowodu tożsamości osoby legitymującej się Kartą.

§ 4. 1. Gmina Poniatowa zamieści na stronie urzędu miejskiego informacje o Oficjalnych Partnerach Programu, podając nazwę i siedzibę Partnera.

  1. Uczestnikowi Programu będzie przysługiwało:

1) Prawo posługiwania się w swoich materiałach promocyjnych, informacyjnych oraz na stronach internetowych hasłem „”Oficjalny partner Gminy Poniatowa w Programie Poniatowska Karta Seniora”,

2) Prawo używania logotypów Programu w materiałach promocyjnych, informacyjnych oraz na stronach internetowych,

3) Prawo oznaczenia witryn, punktów kasowych naklejkami/plakatami dotyczącymi programu.

  1. Partner Programu otrzyma od realizatora naklejki/plakaty, o których mowa w § 2 ust. 3 w celu oznaczenia miejsca realizacji programu.

§ 5. Porozumienie zawiera się na czas nieokreślony.

§ 6. 1. Partner zobowiązuje się do finansowania zobowiązań w Programie z własnych środków.

  1. Z tytułu realizacji postanowień niniejszego porozumienia strony nie będą wnosić wobec siebie żadnych roszczeń finansowych.

§ 7. 1. Każda ze stron ma prawo odstąpić od Porozumienia z zachowaniem 2 tygodniowego okresu wypowiedzenia, w drodze pisemnego oświadczenia.

  1. Prawo używania przez Partnera znaków graficznych dotyczących programu Poniatowska Karta Seniora i informacji o zobowiązaniu wygasa z dniem odstąpienia od porozumienia przez którąkolwiek ze stron.

§ 8. Każda zmiana warunków Porozumienia wymaga zachowania formy pisemnej.

……………………………………………………….                                                                                 .…………………………………………………………………

(Partner)                                                                                                                (Burmistrz Poniatowej lub osoba upoważniona)